醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院永恒的主題，但如何更加合理、公平的評價醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果的差異性，是醫(yī)院管理者一直關(guān)注卻很難解決的問題。 現(xiàn)有的平均值評價、DRG相關(guān)指標(biāo)的評價，都因為沒有細化疾病相應(yīng)風(fēng)險變化而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果指標(biāo)差異的合理性分析，從而出現(xiàn)臨床科室對評價指標(biāo)的不認同甚至消極應(yīng)對。而借用醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析和疾病風(fēng)險調(diào)整體系可以快速解決上述問題，通過對醫(yī)療治療數(shù)據(jù)的收集、清洗、標(biāo)化和建模分析，形成疾病風(fēng)險調(diào)整模型，對醫(yī)院質(zhì)量管理結(jié)果指標(biāo)進行轉(zhuǎn)化后的相對性評價，解決了醫(yī)院質(zhì)量評價的合理性，推動醫(yī)療質(zhì)量管理能力提升。
一、原有的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)分配方法以及存在問題簡析
我院2017年醫(yī)院年度行政工作報告提出“引導(dǎo)臨床科室提高住院床位使用效率與縮短平均住院天數(shù)，加快床位周轉(zhuǎn)，提升運行效率”，將原有次均住院天數(shù)9.2天，設(shè)定目標(biāo)為8.2天，同時醫(yī)院調(diào)整了考核方法，增加了考核力度和分值。面對醫(yī)院住院效率目的設(shè)定，質(zhì)量控制部門應(yīng)該如何分配各臨床科室住院效率目標(biāo)？
表1：科室次均住院天數(shù)目標(biāo)值分配表（2017年）
| 臨床科室 |
住院日目標(biāo)值（2014年） |
前三年均數(shù) |
C-B |
原目標(biāo)值降5% |
前三年降5% |
2017年 |
| 呼吸內(nèi)科 |
10.11 |
8.95 |
-1.16 |
9.6045 |
8.50 |
8.1 |
| 心血管內(nèi)科 |
5.95 |
6.72 |
0.77 |
5.6525 |
6.39 |
6.4 |
| 消化內(nèi)科 |
10.89 |
8.87 |
-2.02 |
10.3455 |
8.42 |
7.7 |
| 腎內(nèi)科 |
13.44 |
14.48 |
1.04 |
12.768 |
13.75 |
12.8 |
| 血液內(nèi)科 |
17.5 |
16.51 |
-0.99 |
16.625 |
15.68 |
14.3 |
| 內(nèi)分泌科 |
10.71 |
10.94 |
0.23 |
10.1745 |
10.40 |
10.8 |
| 風(fēng)濕免疫科 |
10.59 |
11.13 |
0.54 |
10.0605 |
10.57 |
10.9 |
| 神經(jīng)內(nèi)科 |
9.58 |
9.89 |
0.31 |
9.101 |
9.40 |
9.5 |
| 普外科一 |
10.91 |
12.60 |
1.69 |
10.3645 |
11.97 |
12.1 |
| 普外科二 |
8.38 |
10.83 |
2.45 |
7.961 |
10.29 |
10.6 |
| 普外科三 |
7.17 |
7.20 |
0.03 |
6.8115 |
6.84 |
6.7 |
| 神經(jīng)外科 |
12.61 |
20.27 |
7.66 |
11.9795 |
19.26 |
19.0 |
| 骨科 |
11.11 |
9.67 |
-1.44 |
10.5545 |
9.19 |
9.3 |
| 泌尿外科 |
9.93 |
8.42 |
-1.51 |
9.4335 |
8.00 |
8.1 |
| 胸心外科 |
11.3 |
12.65 |
1.38 |
10.7065 |
12.02 |
12.1 |
| …… |
|
|
|
|
|
|
根據(jù)最原始的三年增長趨勢分析后，分析科室住院天數(shù)效率差異后，初步目標(biāo)分配完成后，跟蹤分析2018年1-6月醫(yī)院本部次均住院天數(shù)，同比分析結(jié)果如下：
圖1： 2018年1-6月本部次均住院天數(shù)同比分析
| |
2018上半年 |
2017上半年 |
增減 |
| 血液科一 |
12.9 |
15.2 |
-2.8 |
| 呼吸科二 |
8.4 |
7.6 |
0.8 |
其中，血液內(nèi)科2018年一季度次均住院天數(shù)為12.9天，同比降低了2.8天；呼吸二科2018年一季度次均住院天數(shù)8.4天，同比增長0.8天。從上述數(shù)據(jù)可見，血液內(nèi)科次均住院天數(shù)管理優(yōu)于呼吸二科。結(jié)果真的如此嗎？走訪科室發(fā)現(xiàn)，簡單的趨勢值分析以及目標(biāo)設(shè)定對住院效率管理好的科室不公平，有“鞭打快牛”之嫌，即質(zhì)量管理的越好，能縮短的空間越?。煌瑫r因為不同科室間病種差異很大，同樣病種不同的并發(fā)癥、風(fēng)險變化的也不盡相同，如何合理分析不同科室間醫(yī)療質(zhì)量管理差異？醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)如何設(shè)定才能公正合理？
二、引入疾病風(fēng)險調(diào)整建模分析合理評價醫(yī)療結(jié)果
? 應(yīng)用疾病風(fēng)險建模調(diào)整體系，可以解決上述的問題。通過大量歷史數(shù)據(jù)的歸集以及建模分析，可以量化不同病種、不同風(fēng)險下的治療轉(zhuǎn)歸預(yù)期值，并結(jié)合實際值進行“相對性”的比較，從而轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)用絕對值對醫(yī)療管理結(jié)果評價導(dǎo)致的不合理的尷尬。此次引入疾病風(fēng)險建模體系介紹如下：
1、 建模流程：
圖2：基于病種分組的疾病風(fēng)險建模流程設(shè)計
? 備注：風(fēng)險變量只收集入院時存在的風(fēng)險預(yù)測，規(guī)避了診療過程的不合理診療導(dǎo)致的資源浪費。
2、建立核心評價體系
? 以疾病風(fēng)險調(diào)整模型為基礎(chǔ)，以每個病例為評價最小單位，建立了一套醫(yī)療績效綜合評價體系，包含了O/E指數(shù)（死亡率O/E、住院天數(shù)O/E、總費用O/E、醫(yī)事服務(wù)費O/E、藥品管理O/E、耗材管理O/E）、改進機會（住院天數(shù)改進機會、總費用改進機會、藥品費用改進機會、耗材費用改進機會）、醫(yī)事服務(wù)費等核心評價指標(biāo)，從醫(yī)療質(zhì)量、效率、效益、難度、改進機會等全方位反映醫(yī)療質(zhì)量管理水平及提升方向。
表2：疾病風(fēng)險建模核心指標(biāo)釋義
| 指標(biāo) |
釋義 |
| O/E指數(shù) |
通過建模型測算出每個病例實際發(fā)生值（O值）與病例預(yù)測值（E值）相除得到的值，反映病例實際值與模型預(yù)測值的比值。 |
| 改進機會 |
病人實際值減去預(yù)測值所得到可以提升機會，表示基于病例綜合風(fēng)險判斷后，實際管理結(jié)果及預(yù)期結(jié)果之間的差異，為管理提升提供明晰提升總量方向。 |
? 其中的O/E指數(shù)，即通過建模型測算出每個病例的病死率、住院天數(shù)、醫(yī)療費用的實際發(fā)生值（O值）與病例病死率、住院天數(shù)、醫(yī)療費用預(yù)測值（E值）相比，得到的評價指標(biāo)。若O/E指數(shù)>1，即相應(yīng)醫(yī)療指標(biāo)實際發(fā)生值較預(yù)期值高，說明醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率或醫(yī)療效益的管理仍有待改進；反之，若O/E指數(shù)<1，即相應(yīng)醫(yī)療指標(biāo)實際發(fā)生值較預(yù)期值低，說明醫(yī)療質(zhì)量、效率或效益管理達到較好水平。O/E指數(shù)公平的量化了疾病風(fēng)險及轉(zhuǎn)歸結(jié)果判斷，指標(biāo)的最小評價單位是單個病例，實現(xiàn)了不同病種、不同學(xué)科、不同醫(yī)院之間的可對比性和合理評價。
三、建模結(jié)果
1、通過本院三年歷史數(shù)據(jù)，建模結(jié)果如下：
表3 ：建立疾病風(fēng)險調(diào)整模型數(shù)量表
| |
死亡率 |
住院
天數(shù) |
藥品 |
總耗材 |
醫(yī)事服務(wù)費 |
總費用 |
合計 |
| 成人 |
44 |
964 |
984 |
957 |
984 |
981 |
4914 |
| 兒童 |
2 |
76 |
75 |
67 |
75 |
75 |
370 |
| 總計 |
46 |
1040 |
1059 |
1024 |
1059 |
1056 |
5284 |
四、疾病風(fēng)險建模分析結(jié)果應(yīng)用
1、2018年上半年臨床科室次均住院天數(shù)建模結(jié)果分析
圖3：疾病風(fēng)險建模后次均住院天數(shù)分析
| |
次均住院天數(shù) |
住院天數(shù)O/E |
改進機會（天） |
| 血液科一 |
12.9 |
1.17 |
1015 |
| 呼吸科二 |
8.4 |
0.94 |
230 |
? 通過上圖可以發(fā)現(xiàn)，血液內(nèi)科一次均住院天數(shù)為12.9天，同比減少雖然達到了2.8天，但從住院天數(shù)O/E結(jié)果分析，住院天數(shù)O/E為1.03, O/E結(jié)果大于1，說明血液內(nèi)科一效率管控仍然有較大的改進機會與空間；呼吸內(nèi)科二次均住院天數(shù)雖然增長了0.8天，但O/E結(jié)果分析為0.93, O/E結(jié)果小于1，說明住院效率管理已經(jīng)很好，住院天數(shù)增加是因為病種復(fù)雜度和風(fēng)險增加而導(dǎo)致的。
2、通過建模結(jié)果尋找住院效率改變的主要原因
表4 ：2018上半年血液內(nèi)科一住院人次病種排位前10
| DRG描述 |
病人數(shù) |
住院天數(shù)均值 |
住院天數(shù)預(yù)期均值 |
住院天數(shù)O/E值 |
住院天數(shù)改進機會 |
| 本期 |
同比（%） |
| 848 除急性白血病為第二診斷外的化療無合并發(fā)癥 |
222 |
89.74 |
12.72 |
8.33 |
1.53 |
474.9 |
| 842 淋巴瘤和非急性白血病無合并發(fā)癥 |
84 |
104.88 |
9.58 |
10.71 |
0.89 |
39.7 |
| 812 紅細胞疾病無嚴(yán)重合并發(fā)癥 |
82 |
105.00 |
10.54 |
12.20 |
0.86 |
58.1 |
| 813 凝血功能障礙 |
51 |
59.38 |
9.73 |
10.59 |
0.92 |
30.3 |
| 847 除急性白血病為第二診斷外的化療伴合并發(fā)癥 |
50 |
72.41 |
13.02 |
9.27 |
1.40 |
67.2 |
| 841 淋巴瘤和非急性白血病伴合并發(fā)癥 |
33 |
50.00 |
10.00 |
11.04 |
0.91 |
28.2 |
| 836 急性白血病無合并發(fā)癥 |
28 |
115.38 |
23.18 |
20.68 |
1.12 |
35.6 |
| 951 影響健康的其它因素 |
27 |
68.75 |
5.93 |
5.97 |
0.99 |
- |
| 810 非鐮狀細胞危象的主要出血和免疫診斷無合并發(fā)癥 |
20 |
122.22 |
7.35 |
9.59 |
0.77 |
9.6 |
? 通過進一步分析血液內(nèi)科的病種人次以及住院效率分析發(fā)現(xiàn)，2018年上半年該科住院人次病種排位前10病種中，除急性白血病為第二診斷外的化療無合并發(fā)癥的病種病人數(shù)為222，同比增長89.74%，通過模型分析同類病種同類風(fēng)險住院天數(shù)預(yù)測值為8.33天，而該病種實際住院天數(shù)為12.72天，住院天數(shù)O/E值達到1.53,可以改進的住院天數(shù)為474天；人數(shù)排名第2、3、4的病種住院天數(shù)效率管控較好；而排在第五位的除急性白血病為第二診斷外的化療伴合并發(fā)癥住院天數(shù)O/E值是1.40，住院天數(shù)改進機會50天；綜合分析所述，該科因為放療病種的人數(shù)增加以及住院天數(shù)效率管控的問題，而導(dǎo)致該科的住院效率管理出現(xiàn)了問題，找到了瓶頸以及下一步的改進方向。
表5：2018上半年血液內(nèi)科一“除急性白血病為第二診斷外的化療”主治醫(yī)生住院天數(shù)分析
| 主治醫(yī)師編號 |
病人數(shù) |
住院天數(shù)均值 |
住院天數(shù)預(yù)期均值 |
住院天數(shù)O/E值 |
住院天數(shù)改進機會 |
| 001312 |
17 |
12.71 |
9.77 |
1.30 |
20.6 |
| 001335 |
5 |
16.60 |
8.79 |
1.89 |
18.9 |
| 001134 |
2 |
11.00 |
11.10 |
0.99 |
- |
| 009112 |
13 |
15.00 |
8.75 |
1.71 |
13.1 |
| 001258 |
13 |
10.38 |
9.04 |
1.15 |
14.7 |
| 001312 |
77 |
13.79 |
8.76 |
1.57 |
194.3 |
| 001335 |
29 |
15.24 |
8.49 |
1.80 |
67.2 |
| 001134 |
3 |
13.67 |
7.64 |
1.79 |
- |
| 009112 |
70 |
9.56 |
7.08 |
1.35 |
98.7 |
| 001258 |
43 |
14.16 |
9.50 |
1.49 |
114.7 |
? 通過分析可以發(fā)現(xiàn)，其中001312醫(yī)生收治除急性白血病為第二診斷外的化療病例77例，住院天數(shù)可以進機會為194天；001258醫(yī)生收治此類病例43例，住院天數(shù)可以改進機會114天；009112醫(yī)生收治病例70例，可以改進機會為98天等等。
表6 ：2018上半年血液內(nèi)科一“除急性白血病為第二診斷外的化療”住院天數(shù)O/E大于3病例分析
| 病案號 |
住院天數(shù) |
住院天數(shù)預(yù)值 |
住院天數(shù)O/E值 |
主要診斷描述 |
其它診斷描述1 |
| 01010248XX |
28 |
7.86 |
3.56 |
維持性化學(xué)治療 |
慢性乙型病毒性肝炎 |
| 01012259XX |
32 |
8.66 |
3.69 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
慢性乙型病毒性肝炎 |
| 01012088XX |
33 |
8.69 |
3.80 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
呼吸系統(tǒng)感染 |
| 01011803XX |
35 |
8.05 |
4.35 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
心功能Ⅱ級 |
| 01012128XX |
34 |
9.80 |
3.47 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
肺部感染 |
| 01011729XX |
47 |
9.24 |
5.08 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
左眼肉翳手術(shù)切除術(shù)后 |
| 00004017XX |
37 |
10.15 |
3.64 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
前列腺增生 |
| 00003678XX |
42 |
8.69 |
4.83 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
2型糖尿病 |
| 00003678XX |
36 |
8.69 |
4.14 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
2型糖尿病 |
| 01011463XX |
34 |
9.90 |
3.44 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
左眼肉翳手術(shù)切除術(shù)后 |
| 01012149XX |
42 |
8.69 |
4.83 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
右肺結(jié)節(jié) |
| 01012252XX |
40 |
9.75 |
4.10 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
肺部感染 |
| 01012162XX |
26 |
8.05 |
3.23 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
左眼肉翳手術(shù)切除術(shù)后 |
| 00003678XX |
33 |
8.69 |
3.80 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
2型糖尿病 |
| 01012137XX |
40 |
10.26 |
3.90 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
左下肢肌間靜脈血栓 |
| 01012307XX |
39 |
10.15 |
3.84 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
肺部感染 |
| 01011214XX |
37 |
9.90 |
3.74 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
- |
| 01011803XX |
29 |
8.05 |
3.60 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
冠心病 |
| 01012021XX |
40 |
8.69 |
4.60 |
下咽癌術(shù)后（右肺轉(zhuǎn)移） |
肺部感染 |
? 以住院天數(shù)O/E大于3為例，可以查見該科室有此類病例有19例，平均住院天數(shù)在26-47天左右，而預(yù)測次均住院天數(shù)在8-10天左右，而此類病種住院天數(shù)的大量的超長而導(dǎo)致該科室的次均住院天數(shù)延長，住院天數(shù)O/E值也超高。
五、結(jié)論
? 傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理以及評價更多使用的是平均值、同比等管理指標(biāo)，但醫(yī)療過程中因為疾病分類的多樣化、病情的復(fù)雜性決定了簡單的平均加權(quán)不能對醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果進行合理評價。而借用國際上常用的疾病風(fēng)險調(diào)整方法體系，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)建模分析和疾病風(fēng)險調(diào)整，通過對醫(yī)療前端病種和疾病風(fēng)險差異的歸集，再進行建模處理，通過疾病風(fēng)險建模結(jié)果判斷醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果的優(yōu)劣，即病例實際管理結(jié)果與模型預(yù)測結(jié)果進行比較。通過對醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果相對性比較，而非傳統(tǒng)的平均值比較，有效的解決的醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果的合理分析以及評價，推動的醫(yī)療技術(shù)在不斷加強、醫(yī)療風(fēng)險增長時，醫(yī)療管理結(jié)果預(yù)測值也增加，醫(yī)療管理的結(jié)果評價正向評價，從而正向推去醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，也提升了醫(yī)療質(zhì)量的管理能力。
