1 案例概要
隨著國(guó)家各項(xiàng)醫(yī)改、醫(yī)保政策和措施的出臺(tái)，醫(yī)院一方面要保證醫(yī)療的公益性，另一方面需要保證醫(yī)院日常的運(yùn)行和未來(lái)的發(fā)展。原有的管理方式不能很好的應(yīng)對(duì)現(xiàn)在醫(yī)院面臨的外在和內(nèi)在改革壓力，通過(guò)大數(shù)據(jù)、機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)等新興技術(shù)利用現(xiàn)有信息化系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理，配合國(guó)家各項(xiàng)政策，幫助醫(yī)院建立健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)。
2 解決問(wèn)題
由于患者病情的差異導(dǎo)致醫(yī)療行為千差萬(wàn)別，不能用完全一致的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)和考核醫(yī)院及醫(yī)生的醫(yī)療行為好壞，因此也就不能客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院或者醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療效率情況。
通過(guò)DRG分組，利用疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整（Risk Adjustment）解決疾病管理評(píng)價(jià)困境。利用信息技術(shù)在分析患者歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，將現(xiàn)有患者入院時(shí)的疾病風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)一歸類，同時(shí)采用大數(shù)據(jù)建模，基于對(duì)治療轉(zhuǎn)歸可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)概率進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)算，從而達(dá)到對(duì)該治療效果合理預(yù)測(cè)的目的，有效評(píng)價(jià)出醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)是否達(dá)到同類治療的標(biāo)準(zhǔn)水平。
3 關(guān)鍵技術(shù)
1) 建模方法
系統(tǒng)利用醫(yī)院現(xiàn)有數(shù)據(jù)集成平臺(tái)以病案首頁(yè)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合HIS、LIS、PASC、HRP等業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)形成以住院病人為中心的數(shù)據(jù)集；通過(guò)系統(tǒng)ETL工具進(jìn)行數(shù)據(jù)的校驗(yàn)、清洗、脫敏、修正。采用國(guó)際疾病合并癥的集合標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)同一相關(guān)疾病群組DRG中病人的人口統(tǒng)計(jì)信息、出入院情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的ICD診斷或者手術(shù)編碼進(jìn)行群組集合，形成不同類別的變量；在同一DRG群組中，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)算法對(duì)病人死亡率、住院天數(shù)、成本等具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義的合并發(fā)癥群和其他類別變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)預(yù)處理并建立相關(guān)模型，建模中應(yīng)用基于統(tǒng)計(jì)的方法選擇變量，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)分析，然后得到選中的顯著變量在模型中的系數(shù)。建模流程示意圖如下圖：
圖1：建模流程
2) 核心評(píng)價(jià)指標(biāo)體系
以疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型為基礎(chǔ)，以每個(gè)病例為評(píng)價(jià)最小單位，建立了一套醫(yī)療績(jī)效綜合評(píng)價(jià)體系，包含了O/E指標(biāo)（死亡率O/E、住院天數(shù)O/E、總費(fèi)用O/E、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)O/E、藥品管理O/E、耗材管理O/E）、改進(jìn)機(jī)會(huì)（住院天數(shù)改進(jìn)機(jī)會(huì)、總費(fèi)用改進(jìn)機(jī)會(huì)、藥品費(fèi)用改進(jìn)機(jī)會(huì)、耗材費(fèi)用改進(jìn)機(jī)會(huì)）、疾病復(fù)雜度（ACMI）、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等核心評(píng)價(jià)指標(biāo)，從醫(yī)療質(zhì)量、效率、效益、難度、改進(jìn)機(jī)會(huì)等全方位反映醫(yī)療質(zhì)量管理水平及提升方向。
表1：疾病風(fēng)險(xiǎn)建模核心指標(biāo)釋義
| 指標(biāo) |
釋義 |
| O/E指數(shù) |
通過(guò)建模型測(cè)算出每個(gè)病例實(shí)際發(fā)生值（O值）與病例預(yù)測(cè)值（E值）相除得到的值，反映病例實(shí)際值與模型預(yù)測(cè)值的比值。 |
| 改進(jìn)機(jī)會(huì) |
病人實(shí)際值減去預(yù)測(cè)值所得到可以提升機(jī)會(huì)，表示基于病例綜合風(fēng)險(xiǎn)判斷后，實(shí)際管理結(jié)果及預(yù)期結(jié)果之間的差異，為管理提升提供明晰提升總量方向。 |
| ACMI |
對(duì)疾病診療復(fù)雜度也設(shè)計(jì)了綜合指標(biāo)病例組合指數(shù)ACMI（Adjusted CMI），是基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后CMI,計(jì)算方式為醫(yī)療質(zhì)量（病死率）和醫(yī)療資源消耗（除藥品和耗材外的醫(yī)療費(fèi)用）預(yù)期值，按一定權(quán)重比例計(jì)算獲得的。 有效的規(guī)避了CMI以資源消耗多少判斷病例復(fù)雜度及難度的誤區(qū)。 |
| 醫(yī)事服務(wù)費(fèi) |
去掉藥品和耗材以后醫(yī)療的收益，反映醫(yī)療收入的總值。 |
其中的O/E指數(shù)，即通過(guò)建模型測(cè)算出每個(gè)病例的病死率、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際發(fā)生值（O值）與病例病死率、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)值（E值）相比，得到的評(píng)價(jià)指標(biāo)。若O/E指數(shù)>1，即相應(yīng)醫(yī)療指標(biāo)實(shí)際發(fā)生值較預(yù)期值高，說(shuō)明醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率或醫(yī)療效益的管理仍有待改進(jìn)；反之，若O/E指數(shù)<1，即相應(yīng)醫(yī)療指標(biāo)實(shí)際發(fā)生值較預(yù)期值低，說(shuō)明醫(yī)療質(zhì)量、效率或效益管理達(dá)到較好水平。O/E指數(shù)公平的量化了疾病風(fēng)險(xiǎn)及轉(zhuǎn)歸結(jié)果判斷，且指標(biāo)的最小評(píng)價(jià)單位是單個(gè)病例，實(shí)現(xiàn)了不同病種、不同學(xué)科、不同醫(yī)院之間的可對(duì)比性和合理評(píng)價(jià)。
4 成果成效
1) 醫(yī)療質(zhì)量管理
通過(guò)疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整及O/E指標(biāo)補(bǔ)齊現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量管理中使用的常規(guī)絕對(duì)指標(biāo)分析，實(shí)現(xiàn)跨學(xué)科、跨科室的橫向比較。并針對(duì)不同科室設(shè)定相應(yīng)的管理目標(biāo)值，避免管理指標(biāo)一刀切，按需發(fā)展。(下圖1)當(dāng)指標(biāo)超出閾值后可以適時(shí)提醒科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)職能部門。通過(guò)科室、醫(yī)生、病種等維度層層下鉆（下圖2），分析導(dǎo)致指標(biāo)異常的根本原因，并制定相應(yīng)改進(jìn)措施和整改方案。
圖1：考核指標(biāo)管理
圖2：考核指標(biāo)管理
2) 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理
系統(tǒng)可以從管理分析、資源分配、流程管理、瓶頸管理等方面幫助醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理者進(jìn)行精益分析，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的瓶頸。
我院通過(guò)多維分析，能夠快速發(fā)現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控不好、運(yùn)營(yíng)效率較差的科室（下圖3），并進(jìn)行下鉆操作，查找科室內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管控不好、運(yùn)營(yíng)效率較差的醫(yī)生組，以及相應(yīng)的病例，進(jìn)行個(gè)案分析。同時(shí)也可以以病種、學(xué)科、付費(fèi)方式、離院方式等多種維度進(jìn)行下鉆分析。
圖3：多維分析
3) 績(jī)效評(píng)價(jià)管理
基于疾病風(fēng)險(xiǎn)建模較正后的疾病復(fù)雜度（ACMI）和醫(yī)療技術(shù)操作難度（CCHI）的雙合一績(jī)效，輔以KPI、平衡計(jì)分卡、PF醫(yī)師薪酬等構(gòu)成；通過(guò)疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，建立優(yōu)于其他DRGs的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后體系。其中，DMIAES的ACMI首先對(duì)DRG的CMI（病例組合指數(shù)）進(jìn)行修正，同時(shí)考量病人費(fèi)用支出和死亡風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避DRG僅考量費(fèi)用可能導(dǎo)致的評(píng)估偏差，得到更加合理的病人診療難度評(píng)估。此外，DMIAES實(shí)現(xiàn)了對(duì)于醫(yī)療管理結(jié)果的評(píng)估，實(shí)現(xiàn)從結(jié)構(gòu)、到過(guò)程、再到結(jié)果的整合評(píng)估（下圖4、圖5）：
Ø 結(jié)構(gòu)管理：進(jìn)行病種分布、ACMI（綜合診療難度）等評(píng)估。
Ø 過(guò)程管理：低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、高風(fēng)險(xiǎn)生存率等進(jìn)行過(guò)程管理。
Ø 結(jié)果管理：醫(yī)療質(zhì)量O/E、醫(yī)療效率O/E 、醫(yī)療效益O/E、藥品費(fèi)用O/E、耗材費(fèi)用O/E等對(duì)治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評(píng)估考核。
最后，系統(tǒng)配合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需求，結(jié)合KPI、平衡計(jì)分卡、PF醫(yī)師薪酬等考核方式，兼顧醫(yī)療難度和醫(yī)療結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量與效率效益、醫(yī)院發(fā)展與個(gè)人或團(tuán)隊(duì)發(fā)展的協(xié)調(diào)，組成真正適合醫(yī)院的、靈活的綜合績(jī)效考核方案。
圖4：科室績(jī)效管理
圖5：醫(yī)生績(jī)效管理
5 下一步計(jì)劃
進(jìn)一步拓展醫(yī)院已有的醫(yī)療數(shù)據(jù)，完善數(shù)據(jù)模型；下一步將深化大數(shù)據(jù)分析的數(shù)據(jù)深挖與應(yīng)用，并與醫(yī)院的績(jī)效管理相融合。充分利用數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并通過(guò)績(jī)效考核將醫(yī)院管理目標(biāo)與個(gè)人績(jī)效管理關(guān)聯(lián)起來(lái)，充分調(diào)整醫(yī)務(wù)人員積極性，診療風(fēng)險(xiǎn)與管理結(jié)果充分關(guān)聯(lián)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作收治疑難重癥并給予合理激勵(lì)；同時(shí)利用疾病風(fēng)險(xiǎn)建模后管理結(jié)果評(píng)價(jià)進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)，正向鼓勵(lì)診療難度高、資源消耗少的醫(yī)生，對(duì)資源消耗多的醫(yī)生和醫(yī)療行為進(jìn)行分析，尋找問(wèn)題并持續(xù)提升。
