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DIP改革背景下負向醫(yī)療行為成因及治理策略分析

摘要

從醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構和參?；颊呷齻€維度對醫(yī)保支付方式改革背景下負向醫(yī)療行為的成因進行分析，發(fā)現(xiàn)以下問題：醫(yī)保管理部門的法律制度不健全、部門聯(lián)動缺失、雙向溝通機制不完善，醫(yī)療機構的管理精細化程度不夠、績效考核體系落后、雙向轉診落實不理想，部分參保患者存在負向就醫(yī)行為。因此，避免負向醫(yī)療行為發(fā)生的治理策略包括：醫(yī)保管理部門應健全法律制度體系、建立部門聯(lián)動機制、拓展雙向溝通渠道，醫(yī)療機構應推進管理精細化程度、調整績效考核體系、建立分級診療秩序，參保患者應提高道德感使命感，共同維護醫(yī)保基金安全。

作者|侯慧玉、張少華、田溢卿、王建斌、李景濤、王亞珍、
作者單位|1.河北省人民醫(yī)院公費醫(yī)保辦公室2.河北省第八人民醫(yī)院醫(yī)務處

近年來，隨著老齡化進程的加快以及疾病譜的變化，我國的衛(wèi)生服務需求增長迅速，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的醫(yī)療費用增長較快。

醫(yī)?；鸨局?/span>“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，如何在基金可持續(xù)發(fā)展的前提下，達到既保證醫(yī)療服務質量又控制醫(yī)療費用的目的，成為醫(yī)保支付方式改革的重要目標。

2021年底，醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃的出臺拉開了全國醫(yī)保支付方式改革的序幕。區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（diagnosis-inter-vention packet，DIP）已在試點城市如廣州、上海取得了良好的控費效果。隨著各地DIP支付方式改革的實行和推進，醫(yī)保管理部門對于醫(yī)保基金的管理風險已轉變?yōu)獒t(yī)院的運營風險。

通過改革前期的探索，醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用效果較為顯著，同時逐漸暴露出一些負向醫(yī)療行為。負向醫(yī)療行為是指醫(yī)生在診療過程中，為獲得不合理的費用補償所產生的不良醫(yī)療行為。

目前國內的相關報道大多以醫(yī)療機構的角度進行分析，本研究以DIP支付方式改革為背景，從醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構及患者三個維度客觀、深入地剖析產生負向醫(yī)療行為的原因及治理策略，為更好地推動DIP支付方式改革政策、提高醫(yī)療服務質量提供可行性方案。

DIP支付方式背景下

負向醫(yī)療行為表現(xiàn)分析

DIP支付方式改革之前，醫(yī)保管理部門按照項目支付醫(yī)療費用，醫(yī)療費用由臨床醫(yī)生根據(jù)病情需要決定；DIP 支付方式改革之后，醫(yī)保管理部門按照患者所患疾病的診斷和治療對應的病種分值支付醫(yī)療費用，由于患者報銷政策不變，超出醫(yī)保支付的醫(yī)院墊付費用由醫(yī)院自行承擔。這種以結果為導向的支付方式可能出現(xiàn)的負向醫(yī)療行為可歸納為以下四種情形。

1.1 醫(yī)療服務質量下降

由于疾病分值在一定時期內是固定的，為減少患者在住院期間發(fā)生的費用，可能出現(xiàn)的降低醫(yī)療服務質量的現(xiàn)象如下。

（1）分解住院。為降低患者住院費用，可能會出現(xiàn)降低出院標準進而造成分解住院的現(xiàn)象。有研究表明，按疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）支付方式改革后，14天、7天、3天和當天重復住院發(fā)生情況較改革前均有所增加。分解住院現(xiàn)象的出現(xiàn)會降低醫(yī)療服務質量，增加患者經濟負擔。

（2）新技術新方法應用受限。由于DIP病種分值目錄并未對術式進行詳細說明，而新技術新方法的應用會產生更高的醫(yī)療費用，造成超支現(xiàn)象，因此醫(yī)生可能不使用新技術新方法來控制醫(yī)療成本。例如，外科開展的腔鏡手術由于創(chuàng)傷小恢復快在臨床上得到廣泛應用，但由于腔鏡手術所用的耗材成本較高，遠超出了DIP相應疾病的分值，為控制醫(yī)療成本，醫(yī)生可能采用傳統(tǒng)術式進行治療，這種現(xiàn)象在一定程度上也制約了醫(yī)療技術水平的發(fā)展速度。

（3）由于縮減人力成本間接造成的醫(yī)療服務質量下降。以結果為導向的支付方式可能造成部分醫(yī)療服務得不到價值肯定，醫(yī)療機構運營存在較大壓力。為緩解運營壓力，醫(yī)療機構可能通過減少招聘人員數(shù)量等方式縮減人力成本，間接造成醫(yī)療服務質量下降。

1.2 費用轉移

對住院費用的控制可能造成部分檢查或藥物的開具轉移到入院前或入院后，如擇期手術患者的術前檢查可能安排在門診進行再收入院，治療后的復查安排在出院后門診進行；也可能出現(xiàn)引導住院患者院外購藥以降低住院醫(yī)療費用等負向醫(yī)療行為。

1.3 拒收推諉患者

DIP各疾病分值在一定時期內相對固定，而基礎疾病多、病情較重的患者由于住院醫(yī)療費用可控性差、超支風險大而可能出現(xiàn)被拒收或推諉的現(xiàn)象，導致病情診治可能被延誤。

1.4 低編高套行為

低編高套行為是指臨床醫(yī)生在診療過程中，由于患者所患疾病編碼對應的分值較低，為獲得更高的醫(yī)療費用補償，為患者疾病及診斷套取權重更高的編碼。低編高套行為屬于較為嚴重的負向醫(yī)療行為，有欺詐騙保嫌疑。在DIP支付方式改革過程中，可能存在其他負向醫(yī)療行為。在改革初期，產生負向醫(yī)療行為有其必然性，需要結合政策背景深挖其原因并對政策加以調整。

負向醫(yī)療行為的成因分析

醫(yī)保管理部門是醫(yī)保政策的制定方，醫(yī)療機構是醫(yī)保政策的執(zhí)行方，患者是醫(yī)保政策的服務對象。在DIP支付方式改革背景下產生的上述負向醫(yī)療行為，應結合醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構及患者三個維度進行根因分析。

2.1 醫(yī)保管理部門

醫(yī)保管理部門是醫(yī)保政策的制定者，在DIP支付方式改革過程中，醫(yī)保管理部門是病種分值目錄庫、結算清單上傳及特病單議等具體實施方案的制定者，DIP支付方式改革作為新生事物在啟動、運行的過程中會遇到各種各樣的問題。

2.1.1 法律制度體系不健全

目前，隨著DIP支付方式改革的不斷深入，醫(yī)保管理部門正在逐步建立對醫(yī)療機構和醫(yī)師的管理辦法，從而約束和規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)師的行為。由于各地DIP支付方式改革方案不盡相同，實際運行中遇到的問題有所差別，所以各地制定的規(guī)章制度內容不盡相同。目前實行的《中華人民共和國社會保險法》未對支付方式改革及欺詐騙保等內容做出明確規(guī)定，致使醫(yī)療管理部門在制定管理辦法時，沒有強有力的法律依據(jù)做支撐。

2.1.2 部門間協(xié)同聯(lián)動機制缺失

目前“三醫(yī)聯(lián)動”涉及的醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥以及其他管理部門對醫(yī)療機構的管理未形成聯(lián)動機制，導致管理內容有部分交叉矛盾或盲區(qū)。例如，有地區(qū)病種分值目錄庫中涉及的未描述具體部位及病理類型的惡性腫瘤+放射治療分值高于描述具體部位病理類型的惡性腫瘤+放射治療，若臨床醫(yī)生選擇分值較高的診斷，其對應的CMI值偏低，造成臨床醫(yī)生的兩難選擇。此外，病種分值目錄庫中有部分疾病分值倒掛甚至常見病及治療手段在病種分值目錄庫中未體現(xiàn)等現(xiàn)象，導致部分診療行為得不到價值認可。部分低編高套的負向醫(yī)療行為與病種分值目錄庫制定的不完善有關。

2.1.3 與醫(yī)療機構的雙向溝通機制不完善

近年來我國打擊“欺詐騙保”呈持續(xù)高壓態(tài)勢，醫(yī)療機構不斷規(guī)范收費行為，杜絕串換套收等現(xiàn)象的出現(xiàn)。由于部分診療行為在物價中未做明確規(guī)定導致無法收費，致使部分診療行為無法得到價值認可，現(xiàn)行的新技術新項目收費價格申請周期長、通過率低，制約了新技術新項目的發(fā)展；DIP病種分值目錄庫修訂周期長，對部分病種倒掛、制定分值不合理的現(xiàn)象修正不及時，在一定程度上降低了臨床醫(yī)生的工作積極性。醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機構的溝通機制不順暢嚴重制約了醫(yī)保管理工作的高效運轉。

2.2 醫(yī)療機構

DIP支付方式改革對醫(yī)療機構管理的精細化程度提出了更高的要求。醫(yī)療機構管理的核心轉變?yōu)橐?guī)范診療路徑，控制運營成本，保障醫(yī)療質量。目前醫(yī)療機構管理不適應DIP支付方式改革體現(xiàn)在如下方面。

2.2.1 臨床路徑管理體系建設不健全

臨床路徑是規(guī)范臨床診療行為、合理控費的有效途徑。目前醫(yī)療機構納入臨床路徑管理的病種不全、路徑單一、未對臨床路徑中醫(yī)療費用進行控制，且臨床路徑的依從性不高。上述現(xiàn)象制約了臨床路徑的發(fā)展，造成臨床路徑并未對合理控費起到正向約束作用。

2.2.2 病案首頁和結算清單的填寫質量有待提高

病案首頁和結算清單的填寫質量決定了支付分值，臨床醫(yī)生對DIP支付方式改革的政策理解和實際操作能力參差不齊，可能導致病歷結算清單匹配分值低于實際分值的現(xiàn)象，從而造成基金實際撥付低于醫(yī)院為患者墊付的情況。

2.2.3 成本運營管理模式有待更新

醫(yī)療機構以往采用以全院收支角度判斷運營情況的縱向粗放式管理模式，由于醫(yī)保支付方式已調整為以患者為單位計算成本及結余超支情況，所以粗放式管理模式已不適應醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展。

2.2.4 績效考核體系落后

作為醫(yī)療機構考核評價臨床工作的重要管理工具，績效考核體系在指引及制約臨床診療行為方面起到了至關重要的作用。在醫(yī)保支付方式進行根本性變革之后，原來的績效考核體系已不再適應DIP支付方式，對臨床診療行為的制約作用也相對減弱。

2.2.5 雙向轉診制度落實不理想

DIP支付方式對不同級別醫(yī)療機構支付標準不同，有利于促進分級診療工作。由于醫(yī)療服務價格定價不同，上級醫(yī)療機構在診治部分分值較低的常見病方面已無明顯優(yōu)勢?；颊咴谙录夅t(yī)療機構不僅能享受優(yōu)質的醫(yī)療服務，醫(yī)療費用也更低，優(yōu)勢較為明顯。而目前由于床位使用率不足等原因，部分上級醫(yī)院向下級醫(yī)院轉診率依然較低。

2.3 參保患者

參?；颊咦鳛獒t(yī)?；鸬氖褂谜吆褪芤嬲?，少數(shù)參?；颊叽嬖趷阂?ldquo;欺詐騙保”的負向行為，如冒名頂替、未達住院指征強烈要求住院、拒結醫(yī)療費用等。這些現(xiàn)象體現(xiàn)出目前的法治體系對參?；颊咧萍s的缺失，也是直接或間接造成負向醫(yī)療行為的因素。

負向醫(yī)療行為的整治策略

3.1 醫(yī)保管理部門

3.1.1 健全法制體系，強化制度保障

推進醫(yī)療保障相關法律出臺的進程，內容包括醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構和參?；颊呷降臋嗬土x務，為醫(yī)保管理部門加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供法律支撐，同時對制約醫(yī)生和參?；颊叩男袨樘峁┓梢罁?jù)，減少臨床醫(yī)生負向醫(yī)療行為的發(fā)生，對參保患者蓄意欺詐騙保或恣意鬧事、拒不結賬等行為加以約束。

此外，醫(yī)保管理部門需盡快建立細化DIP配套的制度，如病種分值目錄庫修訂制度、特病單議申請制度，從而使醫(yī)保管理工作更加科學化、透明化、合理化。

3.1.2 加強部門協(xié)同，建立聯(lián)動機制

醫(yī)保支付方式改革以醫(yī)保管理部門牽頭，需要其與醫(yī)療、醫(yī)藥等多部門協(xié)同聯(lián)動，建立高效聯(lián)動機制，共同努力做好醫(yī)保支付方式改革工作。

醫(yī)保管理部門在論證病種分值目錄庫、特病單議審核過程中，應啟動多部門協(xié)同聯(lián)動機制，與衛(wèi)生健康委等部門進行充分溝通，完善醫(yī)保支付方式改革中的缺陷不足，更好地推動DIP支付方式改革工作。

3.1.3 完善溝通機制，拓展溝通渠道

醫(yī)保管理部門是醫(yī)?；鸬氖刈o神，醫(yī)療機構是醫(yī)保基金的使用方，看似雙方站在對立面上，實際上是協(xié)同合作為參?；颊叻盏墓餐w。

目前全國大部分地區(qū)的醫(yī)保支付方式改革都處于初期摸索階段，在病種分值目錄庫的制定、特病單議規(guī)則制定等方面并不成熟，因此，醫(yī)保管理部門需拓展溝通渠道，征集臨床專家的意見，及時調整完善醫(yī)保支付方式改革策略，為實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療機構及參?；颊吖糙A打下良好的基礎。

3.2 醫(yī)療機構

DIP支付方式改革需要舉全院之力，找準改革重點，明確各部門責任分工，促進管理精細化程度從而更好地適應DIP支付方式改革。

3.2.1 構建臨床路徑三級管理體系

設立臨床路徑管理領導小組、臨床路徑專家評價小組、臨床路徑實施小組三級組織，以深挖臨床路徑適宜病種、鼓勵臨床路徑多元化發(fā)展、優(yōu)化臨床路徑費用結構、提高醫(yī)生臨床路徑依從性為重點工作，構建臨床路徑管理體系，大力推進臨床路徑的覆蓋率。

3.2.2 提高病案首頁和結算清單的填寫質量

通過對臨床醫(yī)生進行病案首頁及結算清單質控培訓、設置各臨床科室DIP質控專員等方式提高醫(yī)生填寫病案首頁和結算清單的整體水平，盡量避免人為因素影響醫(yī)?；饟芨丁?/span>

3.2.3 改變成本運營管理模式

醫(yī)療機構需要改變以往縱向粗放的管理模式，逐漸過渡到橫向以病種為單位精確計算消耗成本，為臨床科室提供明確的病種成本信息，再結合醫(yī)保管理部門向醫(yī)療機構支付的醫(yī)療費用綜合判斷運營情況，為臨床科室合理控費提供清晰可靠的依據(jù)。

3.2.4 調整績效考核體系，更新考核指標

醫(yī)保支付方式改革助力醫(yī)療機構對原有的績效考核體系做出調整，目前國內已有部分醫(yī)療機構在探索調整績效考核體系。以往按照項目支付時“多勞多得”的績效原則應調整為“優(yōu)勞優(yōu)得”，在績效考核體系中不僅應增加對醫(yī)療費用控制的考核指標，同時應增加以能力為導向的醫(yī)療技術獎勵指標，這樣不僅兼顧了公立醫(yī)院的公益性，而且能夠調動醫(yī)務人員積極性，減少負向醫(yī)療行為的發(fā)生。

3.2.5 善用醫(yī)聯(lián)體平臺，建立分級診療秩序

DIP支付方式改革有利于促進上下級醫(yī)院患者的雙向轉診，下級醫(yī)院重癥患者轉向上級醫(yī)院，上級醫(yī)院的常見病輕癥病源推薦到下級醫(yī)院，同時強化溝通培訓機制，增加上級醫(yī)院醫(yī)生到下級醫(yī)院出診查房的頻率，安排下級醫(yī)院醫(yī)生到上級醫(yī)院進修學習，通過醫(yī)療資源的共享，帶動分級診療秩序的建立，使參?；颊咴谙硎軆?yōu)質醫(yī)療服務的同時，降低醫(yī)療費用。

3.3 參?；颊?/span>

為進一步維護“醫(yī)患和諧”的診療秩序，需進一步加強對參?；颊叩男麄鹘逃?，提高患者主人翁責任意識，與醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機構共同維護醫(yī)?；鸬暮侠磉m度使用。同時，逐步強化患者分級診療觀念，促進分級診療秩序的建設。

結語

由于DIP支付方式改革未改變患者的結算方式，而單方面改變了醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機構結算的方式，即醫(yī)保管理部門按照疾病診斷與治療方式對應的分值撥付醫(yī)院為患者實際墊付的醫(yī)療費用，這樣的模式增加了醫(yī)療機構的運營風險，同時也使醫(yī)生形成了以結果為導向評價醫(yī)療服務價值，過程服務價值不被認可的思維模式。

在這樣的背景下，部分醫(yī)生通過負向醫(yī)療行為轉移醫(yī)療費用超支風險，在“治病救人”的本職和“超支風險”的兩難選擇中無所適從。醫(yī)生面臨的選擇是倫理選擇，是支付方式改革初期體制機制不健全時必然出現(xiàn)的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象是多方原因造成的，需要由上到下共同調整完善。

因此，醫(yī)保管理部門在改革中需不斷調整政策，變“堵”為“疏”，針對改革中出現(xiàn)的問題采取有效解決措施，從而提高醫(yī)保基金管理效率；醫(yī)療機構需要做好與醫(yī)保管理部門和參?；颊叩臏贤?，充分理解DIP支付方式改革的目的是合理控費，即在保證醫(yī)療質量的前提下對醫(yī)療費用進行合理控制，由于DIP病種分值的計算是運用近三年的醫(yī)療費用，過低的控制醫(yī)療費用從長遠角度看既不能保證醫(yī)療質量，也不利于醫(yī)院的發(fā)展，因此醫(yī)療機構需要正確看待支付方式改革，合理設置績效考核指標，找到保證醫(yī)療質量和合理控費的平衡點，在保證提供優(yōu)質服務的同時合理控制醫(yī)療費用，避免負向醫(yī)療行為的產生；參保患者需提高道德感責任感，自覺遵守分級診療秩序。

通過醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構和參?；颊呷铰?lián)動共同努力，讓支付方式改革政策制定有溫度、執(zhí)行有速度，切實提高患者就醫(yī)滿意度。

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